פסק-דין בתיק ת"א 37568-01-11

כיצד יש לחשב את גובה השיפוי לו זכאי המל"ל עפ"י הסכם השיפוי בינו לבין חברת הביטוח בכל הקשור לגמלאות הנכות הכללית שישולמו ע"י המל"ל?

זו הסוגיה העומדת להכרעה.

1. בפניי תביעה כספית על סך 167,313 ש"ח של המוסד לביטוח לאומי (להלן: " המל"ל") נגד שומרה חברה לביטוח בע"מ (להלן: " שומרה") לשיפוי בגין גמלאות נכות כללית ששולמו וישולמו ע"י המל"ל לניזוק עקב תאונת דרכים מיום 27.8.04. יוער, התביעה הוגשת בהתחלה על סך 383,649 ש"ח בהתבסס על סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אך לאחר מכן הוא זנח עילה זו ובסס את עילת תביעתו על הסכם השיפוי (עילה חוזית) כפי שיפורט בהמשך.

2. עפ"י הנטען בכתב התביעה, ביום 27.8.04 נפגע מר חדד שלום (להלן: " חדד") בתאונת דרכים ונחבל בכל חלקי גופו ובעיקר באזור הגב התחתון והצוואר (להלן: " התאונה"). בעת התאונה היה השימוש ברכב מבוטח בביטוח חובה בר תוקף באמצעות שומרה. 

3. כחודשיים לאחר התאונה הופנה חדד למרכז הרפואי לבריאות הנפש בהוד השרון, שם נמצאו קשיים בזיכרון, אפקט דכאוני, מחשבות אובדניות. בעקבות זאת, הוחל בטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות, אנטי דיכאוניות ותרופות הרגעה. כמו כן, עקב החמרה במצבו הנפשי של חדד הוא הופנה לטיפול במרכז יום לטיפול בנפגעי ראש בבית לוינשטיין. 

4. חדד הגיש תביעה לקצבת נכות כללית ובמסגרת תביעתו נבדק ע"י ועדות רפואיות של המל"ל אשר קבעו לו נכות נפשית קבועה בשיעור 50% מיום  1.1.09.  (הליקוי - PTSD, ראו: נספח יב' לסיכומי המל"ל).

5. בתאריך 29.4.07 הגיש חדד תביעה כספית לפי חוק הפלת"ד נגד שומרה בבית משפט השלום נתניה (ת.א 5281/07). המל"ל הגיש בקשה להצטרף כבעל דין נוסף בתיק זה (תובע נוסף) אך בקשתו נדחתה. ביהמ"ש בנתניה מינה מומחה רפואי מטעמו אשר קבע בחוות דעתו הרפואית כי נותרה לחדד נכות פסיכיאטרית צמיתה בשיעור 30% אשר רק 50% ממנה קשורה לתאונה.

6. המחלוקת בין הצדדים

סך הגמלאות ששילם המל"ל לחדד בעבר וכן שהוא צפוי לשלם בעתיד  (בערך מהוון) מסתכמים נכון למועד הגשת התביעה בסך 516,162.83 ש"ח; עקב כך, פנה המל"ל ביום 27.1.10 לשומרה בדרישה לקבלת פיצוי בסך 490,106 ש"ח לפי סעיף 328 לחוק הביטוח לאומי; כמענה לפניה זו השיבה שומרה כי היא חולקת על גובה דרישת המל"ל, וכי עפ"י חישוביה זכאי המל"ל לשיפוי (בהתאם ליחס הנכויות (50%) - נכות מהתאונה / הנכות הכוללת שקבע המומחה מטעם ביהמ"ש), המסתכם ב סך 132,513 ש"ח. סכום זה אכן שולם בפועל על ידה באמצעות המחאה לטובת המל"ל (עובדת התשלום אינה שנויה במחלוקת).

זו המחלוקת אשר עומדת להכרעה בתיק זה.

7. לטענת המל"ל הוא זכאי לשיפוי בגובה 55% מגובה הגמלאות בתוספת ריבית עפ"י ההסכם שבין המל"ל לבין חברת הביטוח, שנועד להסדיר את מערך היחסים בין הצדדים בנוגע לתביעות שיפוי של המל"ל (צורף כנספח א' לסיכומי המל"ל, להלן: " הסכם השיפוי"). לאור האמור עותר המל"ל לחיוב את שומרה לשלם סך של 167,313 ש"ח המהווה יתרת החוב (לאחר קיזוז התשלום בסך 132,513 ש"ח שבוצע ע"י שומרה).

8. הסדר דיוני:

הצדדים הגיעו להסדר דיוני לפיו יוגשו סיכומים בכתב, והתיק יוכרע על סמך החומר הקיים בתיק ביהמ"ש. הסיכומים הוגשו (לרבות סיכומי תשובה ביחס לסעיפים 2-5 לסיכומי שומרה), והתיק הונח בפניי להכרעה.

9. כאמור לעיל, הצדדים חלוקים בשאלה כיצד יש לחשב את גובה השיפוי לו זכאי המל"ל עפ"י הסכם השיפוי שבין הצדדים מסך גמלאות הנכות הכללית שישולמו ע"י המל"ל במסגרת נכות כללית.  

10. הסוגיה המשפטית הטעונה הכרעה :  האם אחוז השיפוי החוזי (62.5%) שנקבע בסעיף 3 (1) להסכם השיפוי (אין חולק כי במהלך השנים עודכן בהסכמה על 55%) קובע את אחוז השיפוי לו זכאי המל"ל ביחס לסך הגמלאות שישולמו לנפגע גם במקרה שבו מומחה רפואי מטעם ביהמ"ש קבע נכות רפואית צמיתה עקב התאונה הנמוכה מגובה הנכות הרפואית הצמיתה שקבעו הוועדות הרפואיות של המל"ל במסגרת תביעה לקצבת נכות כללית שהגיש הנפגע לאחר התאונה?  

11. סעיף 3 להסכם השיפוי קובע כך:

" שילם או משלם המוסד - על פי הוראות החוק - גימלאות לנפגע בתאונת דרכים (להלן - "התביעה"), והחברה אחראית - על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח - לפצות אותו נפגע מכוח היותה המבטחת של השימוש בכלי רכב שהיה מעורב בתאונת דרכים, בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע, בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה, תפצה החברה את המוסד כדלקמן:

(1)   כאשר הנפגע הוא הנוהג בכלי הרכב - 62.5% מסכום התביעה.

(2)   כאשר הנפגע אינו הנוהג ברכב - 80% מסכום התביעה.